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RELATORIO MÉDICO PARA JUDICIALIZAÇÃO DO ACESSO À SAÚDE |
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1. Sobre o profissional |
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2. Sobre o paciente |
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3.1. Trata-se de paciente atendido pela Saúde Publica (___) ou Saúde Suplementar (___) |
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3.2. Qual operadora?___________________________________________ |
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3.3. Houve tentativa de obter acesso ao produto ou serviço no plano de saúde?____________ Houve negativa?__________Escrita ou verbal?__________________Em que data?___/___/___ |
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3.4. Houve tentativa de obter o produto ou serviço no SUS?___________________________ |
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3.5. Em que Unidade/Município/Estado? ______________________________________________ |
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Houve negativa?__________Escrita ou verbal?__________________Em que data?___/___/___ |
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5. Medicamentos, produtos ou procedimentos necessários para a finalidade diagnóstica de acordo como quadro abaixo: |
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- Tratamento contínuo (___) temporário (____) pelo prazo de ________________________________ |
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6. Trata-se de produto aprovado pela ANVISA? Sim (____) Não (_____)
6.1. Caso não aprovado pela ANVISA, o produto é aprovado por órgão de controle estrangeiro?________De qual País:?______________________________
6.2. Caso não aprovado pela ANVISA, Há estudos de evidência científica (eficácia, eficiência, efetividade e segurança) do produto?____________Qual aevidência científica?_________________________________________________________________________
7. Trata-se de prescrição off label?____________________________________________________
7.1. Caso positivo, justificara prescrição off label:_______________________________________
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8. Antes de serem prescritos os produtos ou procedimentos acima listados foram adotadas as seguintes medidas terapêuticas:________________________________________________
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9. Não foram prescritas outras medidas médicas alternativas, em razão dos seguintes motivos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Os produtos / procedimentos conforme finalidade diagnóstica prescrita constam dos Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas do SUS?_______________________________________________
11. Existe outro produto / procedimentos com o mesmo princípio ativo ou capacidade terapêutica similar oferecidos pelo SUS? ___________________________________________________________
Quais:______________________________________________________________________________
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12. Há justificativa para a prescrição do produto / procedimento específico diferenciado em razão da condição peculiar do paciente: ?_____________________________________________________
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13. Há produtos, procedimentos ou medicamentos com o mesmo princípio ativo no mercado? Sim (___) Não (___). Caso positivo? Quais?_________________________________________________
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14. Qual a razão para prescrever produto / serviço diferenciado àquele oferecido pelo SUS ou Plano de Saúde:___________________________________________________________________________
15. O produto / procedimento é imprescindível para o paciente? Sim (___) Não (___). É urgente? Sim (___) Não (___)
16. A ausência de fornecimento do medicamento, insumo ou procedimento acima poderá ocasionar quais as seguintes consequências:
(___) Risco de morte
(___) perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas
(___) Grave comprometimento do bem estar
(___) Outras
17. A utilização dos produtos e serviços eliminará o perigo das conseqüências / saquelas? Sim (___) Não (___).Justificar:___________________________________________________
18. Especificar o quadro clínico e as peculiaridades do paciente e demais considerações:
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19. Os produtos / procedimentos constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)? Sim (___) Não (___).
Outras informações ou especificações: _____________________________________________
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